Centre de Traitement et de Prévention des Maladies du Vieillissement
CHU de Montpellier 39, avenue Charles Flahault
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Tél : 0467336790 Fax : 0467336887
Points forts à comprendre
I. VIEILLISSEMENT NORMAL / ASPECTS BIOLOGIQUES
I.II. Mécanismes à l'origine du vieillissement
I.II.1. Théories génétiques du vieillissement:
I.II.2. Théorie oxydative impliquant les radicaux libres :
I.II.3. Théorie de la glycation des protéines (réticulation ou cross-linking)
I.II.4. Théorie impliquant les heat shock proteins (HSP)
II. VIEILLISSEMENT NORMAL / ASPECTS FONCTIONNELS
- la composition corporelle - le système nerveux central - le système nerveux périphérique - le système nerveux autonome - les organes des sens - le système cardiovasculaire - l'appareil respiratoire - l'appareil digestif - l'appareil locomoteur - l'appareil urinaire - l'appareil endocrinien - la peau et les phanères - le système immunitaire
Altération de l'immunité à médiation cellulaire :
Préservation de l'immunité humorale :
IV. VIEILLISSEMENT / DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET SOCIOLOGIQUES
IV.II Aspects socio-économiques
V. PREVENTION DU VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE
- chez l'animal - chez l'Homme
La prévention de la dénutrition
L'hygiène dentaire et des prothèses par le brossage après chaque repas
La prévention de l'incontinence
- Les statines - les anti-plaquettaires et anticoagulants
Rechercher et traiter l'insuffisance cardiaque
Centre de Traitement et de Prévention des Maladies du Vieillissement
CHU de Montpellier
Points forts à comprendre
I. VIEILLISSEMENT NORMAL / ASPECTS BIOLOGIQUES
Le vieillissement normal se définit comme l'ensemble des processus moléculaires, histologiques, physiologiques et psychologiques qui accompagnent l'avancée en âge.
I.II. Mécanismes à l'origine du vieillissement
Le vieillissement résulte de l'interaction de facteurs génétiques et de facteurs de l'environnement dont les effets sont cumulatifs au cours du temps.
I.II.1. Théories génétiques du vieillissement:
- L'intervention de facteurs génétiques est sous-tendue par :
o Une durée de vie constante et spécifique des espèces animales (la longévité maximale de la drosophile est d'environ 1 mois, celle de la souris d'environ 3 ans et celle de l'homme d'environ 115 ans)
o L'observation de formes génétiques de vieillissement accéléré (progéria et syndromes progéroïdes, trisomie 21)
o Les effets de la manipulation de certains gènes sur la longévité chez le nématode Caenorabditis elegans et chez la drosophile (sur-expression expérimentale du gène de la superoxyde dismutase et de la catalase).
o Le caractère héréditaire de la durée de vie des jumeaux homozygotes (chez l'homme, la différence moyenne de longévité entre de faux jumeaux est deux fois plus grande que celle de vrais jumeaux)
o La différence de fréquence de certains génotypes chez les centenaires et les sujets jeunes (l'allèle epsilon 4 de l'apolipoprotéine E est moins fréquent chez les centenaires, probablement parce qu'il représente un facteur de risque vasculaire et un facteur de risque de démence)
o Le potentiel de divisions cellulaires limité et proportionnel à la longévité de l'espèce (théorie de Hayflick), suggérant une programmation de la durée de vie de l'individu
o La relation entre certains les processus de réparation de l'ADN et la longévité de l'espèce (plus les espèces vivent longtemps plus leur capacité à réparer l'ADN est efficace)
- Plusieurs théories impliquent le génome à la base du vieillissement : certaines de ces théories (théorie des mutations somatiques, théorie de l'accumulation d'erreurs dans les séquences d'ADN à l'origine d'altérations de la synthèse protéique) recueillent actuellement peu d'adhésion en dépit du fait que des protéines altérées sont fréquemment observées dans les cellules des organismes âgés.
Une découverte récente remarquable implique des séquences nucléotidiques d'ADN répétées aux extrémités des chromosomes linéaires (télomères). A chaque division cellulaire, des pertes de ces séquences se produisent à l'origine d'une réduction de longueur du télomère jusqu'à l'arrêt de la division cellulaire. Des populations cellulaires immortelles (cellules cancéreuses, cellules germinales) ont la capacité de produire une télomérase qui permet l'ajout de nouvelles séquences télomériques prévenant ainsi leur raccourcissement jusqu'au point critique de la perte de la capacité à se diviser. La longueur du télomère pourrait donc déterminer la longévité de la cellule.
- Théorie du vieillissement programmé
Elle postule qu'une séquence déterminée d'événements écrite dans le génome conduit à l'expression ordonnée de séquences développementales. La mort cellulaire programmée ou apoptose pourrait être déterminée par des gènes spécifiques s'exprimant après un certain nombre de cycles de division cellulaire.
I.II.2. Théorie oxydative impliquant les radicaux libres :
L'avancée en âge s'accompagne d'une production accrue de radicaux libres issus du métabolisme de l'oxygène et d'une moindre efficacité des systèmes de protection anti-radicalaire enzymatiques (superoxyde dismutases, catalases, glutathion peroxydase séléno-dépendante). Les effets de ces espèces très réactives sont impliqués dans certaines affections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégératives ) et dans les processus de vieillissement (théorie radicalaire du vieillissement) par le biais d'altérations du DNA, des acides gras membranaires (lipoperoxydation), des sucres et des protéines. Certains facteurs environnementaux (radiations ionisantes, ultra-violets, rayonnement solaire, médicaments) majoreraient la production de radicaux libres tandis que d'autres (vitamines A, E, C) joueraient un effet de protection anti-radicalaire.
I.II.3. Théorie de la glycation des protéines (réticulation ou cross-linking)
Le glucose réagit sans intervention enzymatique avec les groupements NH des protéines à demi-vie longue telles que celles de la matrice extracellulaire pour former des produits terminaux de la glycation, appelés AGE (advanced glycation end products). La glycation altère le renouvellement des protéines en les rendant plus résistantes à la protéolyse. Elle crée en outre des pontages entre les macromolécules (fibres de collagène ) les rendant plus rigides et moins solubles. L'ensemble de ces modifications altère les propriétés de la matrice extracellulaire. Parce qu'il existe de nombreuses analogies entre les effets du diabète et les effets du vieillissement, le diabète est considéré par certains de ces aspects comme un modèle de vieillissement accéléré.
I.II.4. Théorie impliquant les heat shock proteins (HSP)
Le vieillissement s'accompagne d'une réduction de production et de l'effet cellulaire des heat shock proteins, protéines produites en réponse aux agressions, au choc thermique et aux traumatismes. Les cellules âgées deviennent moins résistantes à une nouvelle agression, les systèmes de réparation et le catabolisme des macromolécules endommagées sont moins efficaces.
II. VIEILLISSEMENT NORMAL / ASPECTS FONCTIONNELS
Les effets du vieillissement sur l'organisme humain peuvent être mesurés dans des différents types d'études :
- transversales : la comparaison à un moment donné de sujets jeunes et âgés expose au biais de génération car l'effet des conditions de vie différentes au même âge, tant sur le plan alimentaire qu'éducatif par exemple, s'ajoute à celui de l'âge
- longitudinales : le suivi d'une population exposée/non exposée ou d'une cohorte de sujets non sélectionnés, permet d'identifier de manière plus rigoureuse les facteurs de risque de vieillissement accéléré ou pathologique.
Ces études ont permis de démontrer que le vieillissement normal s'accompagne d'une diminution des réserves fonctionnelles de l'organisme à l'origine d'une réduction des capacités de l'organisme âgé à s'adapter aux situations d'agression (maladies aiguës, évènements de vie à l'origine d'un stress ). En fonction de ces capacités de réserves, trois profils d'avancée en âge peuvent être définis : le vieillissement réussi (à haut niveau de fonction) qui se caractérise par le maintien des capacités fonctionnelles de réserve ; le vieillissement usuel qui se caractérise par une diminution modérée des capacités fonctionnelles non attribuable à une pathologie de l'organe concerné ; le vieillissement avec fragilité (frailty), qui s'accompagne d'une diminution plus prononcée des réserves, exposant à un risque accru de décompensation fonctionnelle face à une agression.
Les principales modifications observées au cours du vieillissement normal concernent:
- la composition corporelle : réduction relative de la masse maigre et augmentation proportionnelle de la masse grasse à poids stable, diminution du volume de l'eau extra-cellulaire.
- le système nerveux central : diminution modérée du nombre de neurones corticaux (en particulier dopaminergiques et cholinergiques), altération de la plasticité neuronale, rendant compte de :
o la moindre efficience des phénomènes de compensation et de suppléance. Il en résulte une plus grande vulnérabilité cérébrale en cas d'agression, qui peut s'exprimer plus volontiers sur un mode confusionnel.
o une perte de l'intégrité des processus attentionnels et d'apprentissage des notions nouvelles. Il est important de différencier ce vieillissement cérébral normal des démences (troubles cognitifs retentissant sur les actes de la vie quotidienne) liées à des processus pathologiques.
o une réduction et d'une déstructuration du sommeil (en partie due à la réduction de sécrétion de mélatonine par l'épiphyse)
o une réduction de la sensation de soif, par désensibilisation des récepteurs hypothalamiques, rendant le sujet plus vulnérable vis-à-vis de la déshydratation.
- le système nerveux périphérique : les modifications associées au vieillissement prédominent sur la sensibilité profonde et exposent à un risque majoré d'instabilité posturale et de chutes
- le système nerveux autonome : le vieillissement du système sympatho-vagal se caractérise par une réduction de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines, entraînant une réduction de la fréquence cardiaque à l'effort et une moindre sensibilité aux b-mimétiques et b-bloqueurs. Il en résulte une atteinte de la régulation du baro-réflexe exposant à un risque accru d'hypotension orthostatique
o réduction de l'accommodation (presbytie), gênant la vision de près
o opacification du cristallin (cataracte), à l'origine de sensation de vision floue et d'éblouissements à la lumière
o diminution de l'acuité auditive portant principalement sur les sons aigus (presbyacousie).
- le système cardiovasculaire :
o altération de la fonction diastolique (de remplissage) du ventricule gauche par augmentation de son épaisseur et diminution de sa compliance. L'augmentation de charge intra-auriculaire qui en résulte rend les oreillettes plus vulnérables aux facteurs pathologiques associés, qu'il soient systémiques (hyperthyroïdie, infection ), ou cardiaques (valvulaire, ischémique, hypertensif ). Cette hyperexcitabilité rend compte de la grande prévalence des troubles du rythme auriculaire (fibrillation en particulier) chez le sujet âgé. La contribution de la systole auriculaire dans le remplissage du ventricule gauche étant d'autant plus importante que ce dernier est moins compliant, sa suppression lors d'une fibrillation auriculaire expose à un risque accru de décompensation ventriculaire gauche.
o augmentation de la pression artérielle systolique liée à
- la diminution de la compliance artérielle résultant de l'augmentation des fibres collagènes et de la réduction des fibres élastiques (artériosclérose)
- l'altération de la vasomotricité artérielle, impliquant entre autre la dysfonction endothéliale [diminution de la production de monoxyde d'azote (NO), puissant vasodilatateur].
Le vieillissement artériel doit être différencié de l'athérosclérose, qui est un processus pathologique.
o réduction de la capacité de diffusion de l'oxygène
o réduction de la capacité ventilatoire
o réduction du débit expiratoire de pointe par diminution du volume des muscles respiratoires (diaphragme et muscles intercostaux)
o diminution de la compliance pulmonaire et du calibre des bronches distales.
o diminution des sécrétions chlorhydro-peptiques
o augmentation du temps de vidange gastrique
o ralentissement du transit intestinal
o réduction du flux splanchnique
o diminution de la masse et du débit sanguin hépatique (réduction de l'effet de premier passage hépatique) pouvant modifier le métabolisme des médicaments.
o réduction de la masse musculaire résultant de la diminution du nombre de fibres musculaires de type I (métabolisme oxydatif) et de façon plus marquée des fibres de type II (métabolisme anaérobie).
o déclin de la consommation maximale d'oxygène ou VO2 max, qui est un reflet global de l'aptitude cardio-circulatoire. Ce déclin, estimé à 1 % par an peut être en partie prévenu par le maintien d'activités physiques.
o réduction de la densité minérale osseuse, principalement observée chez la femme sous l'effet de la privation œstrogénique au cours de la ménopause. Cette ostéopénie est un facteur de risque de fractures par insuffisance osseuse.
o amincissement et fragilité accrue du cartilage articulaire
- par réduction du nombre de chondrocytes
- par réduction du contenu hydrique et modification du contenu en glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire.
- l'appareil urinaire : réduction du nombre de néphrons fonctionnels et altération de la fonction tubulaire, qui ne vont retentir de façon patente sur la filtration glomérulaire et les capacités d'élimination du rein qu'en présence d'autres facteurs (ischémiques, infectieux, toxiques, immunologiques).
o chez la femme ménopausée une réduction marquée de la sécrétion ovarienne d'œstrogènes, à l'origine :
- d'une disparition des cycles menstruels
- d'une involution de l'utérus et des glandes mammaires
- d'une diminution des sécrétions et d'une atrophie vulvo-vaginales, favorisant le développement d'infections urinaires.
o chez l'homme, une diminution progressive de la sécrétion de testostérone et une augmentation du volume de la prostate
o une tolérance à la charge en glucose réduite, témoignant d'un certain degré d'insulinorésistance
o atrophie épidermique, diminution du nombre de mélanocytes, aplanissement de la jonction dermo-épidermique et altérations des composants de la matrice extra-cellulaire dermique (collagènes, élastine, glycosaminoglycanes, glycoprotéines de structure). Ces modifications sont significativement plus marquées en peau photo-exposée où elles se caractérisent pat la présence de fibres élastiques altérées (élastoïdose) et s'expriment cliniquement en particulier par la présence de rides et de ridules (héliodermie ou vieillissement actinique)
o réduction de croissance des cheveux et des ongles et du nombre de mélanocytes contribuant au grisonnement des cheveux
o réduction de l'activité des glandes sébacées, sudoripares, eccrines et apocrines, contribuant à une certaine sécheresse cutanée (xérodermie).
Le vieillissement s'accompagne de modifications des fonctions immunitaires, principalement de l'immunité à médiation cellulaire, fonction des lymphocytes T. Toutefois ces modifications sont minimes chez les sujets même très âgés, en bonne santé. Elles sont plus marquées chez les sujets âgés fragiles et chez les sujets âgés malades. Leur intensité reflète donc l'état de fragilité du sujet âgé.
Altération de l'immunité à médiation cellulaire :
q moindre capacité de multiplication et de synthèse d'IL-2 des lymphocytes du sang périphérique (ce qui se traduit par une moins bonne réponse immunitaire en cas d'agression)
q diminution des lymphocytes auxiliaires de type 1 (TH1) responsables des secrétions de cytokines (IL-2, IFNg, IL-12) (ce qui se traduit par une moindre prolifération lymphocytaire et une moindre réponse cytotoxique).
Préservation de l'immunité humorale :
q maintien voire amplification des réponses de type TH2 (sécrétion de cytokines IL-4, IL-5, IL-10).
Le vieillissement s'accompagne d'une grande variabilité des individus dans les domaines de la personnalité, de l'intégration sociale et de la santé mentale.
Ø Chez les sujets présentant un vieillissement réussi, c'est-à-dire
o avec une involution très lente de leurs fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles
o ayant développé au cours de leur vie des intérêts multiples, non exclusivement professionnels
o ayant conservé avec leurs enfants, petits-enfants et amis des rapports harmonieux,
le vieillissement s'accompagne de modifications peu marquées de ces paramètres (« on vieillit comme on a vécu » ; Ajuriaguerra
Ø A l'inverse, en cas d'involution sensorielle, motrice et intellectuelle plus marquée, d'un appauvrissement de la vie affective, des contacts sociaux ou des pôles d'intérêt, le vieillissement s'accompagne
o d'une plus grande difficulté d'adaptation aux situations nouvelles, qui induit
§ un sentiment d'insécurité (angoisse de s'échapper à soi-même, sentiment d'impuissance, d'inutilité et de dépréciation)
§ un surinvestissement du présent (exigences immédiates car l'avenir est borné)
§ une sécurisation par l'habitude (l'univers se rétrécit, la personne s'accroche à ses acquis, s'enlise dans la matérialité et les petites choses prennent de grandes proportions)
§ un désinvestissement affectif (les échanges sont moins nombreux, favorisant l'apparition des troubles mentaux par manque de stimulation).
o une mise en échec d'une série de contrôles et de mécanismes de stabilisation de l'affectivité, à l'origine de passages à l'acte (délinquance sénile, alcoolisme, délits de mœurs)
Ainsi, chaque personne vieillissante va négocier de nouveaux équilibres, fonction
- de ses ressources propres
- de sa personnalité antérieure : la survenue de conflits avec l'entourage est plus souvent observée sur des personnalités immatures de structure névrotique, en particulier hystérique.
Cet équilibre, entre la résignation passive (laisser aller propice à l'éclosion des déficits intellectuels) et le refus (représentant un gaspillage inutile d'énergie face à un certain nombre de renoncements nécessaires), quand il ne peut être maintenu, explique un certain nombre de traits de caractère ou de réactions assez souvent observées chez la personne âgée :
- les sautes d'humeur
- les conduites répétitives (sécurisantes)
- l'investissement libidinal sur
o leur propre personne [les besoins vitaux (alimentation, excrétion ) et la santé (jusqu'à l'hypocondrie) présentent un sujet de préoccupation dominant]
o leur patrimoine (tendance à la thésaurisation qui amène un sentiment de puissance compensatoire et s'accompagne fréquemment de méfiance)
- voire des conduites agressives (agitation anxieuse) ou régressives.
La recherche d'un nouvel équilibre face aux difficultés induites par l'avancée en âge (déficits, isolement ) peut aussi entraîner l'apparition de délires, le plus souvent pauvres, conformément au rétrécissement des intérêts du vieillard. Il peut s'agir de délires de préjudice, de persécution ou de jalousie. Ces délires seront favorisés par la privation sensorielle [paranoïa avec hallucinations auditives des sourds, hallucinations visuelles en cas de baisse d'acuité visuelle (syndrome de Charles Bonnet)]
La garantie d'un vieillissement psychologique « réussi » impose donc de se préparer jeune (« si tu veux endurer la vie, organise toi en vue de la mort » Freud et philosophies orientales). Cela veut dire aussi qu'au lieu d'ignorer la vieillesse et la mort comme le font nos sociétés, et d'y être ensuite brutalement confronté, il faudrait l'avoir discrètement présente à l'esprit. Ceci impose enfin un changement du statut social de la personne après l'âge de la retraite, en évitant de traiter les personnes âgées comme un groupe homogène à qui on ne propose que loisirs et animations, ce qui les incite à penser à tort qu'elles ne jouent qu'un rôle mineur dans la société.
IV. VIEILLISSEMENT / DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET SOCIOLOGIQUES
Entre 1950 et 2000, la population française est passée de 41,6 à près de 59,4 millions d'habitants. Cette augmentation s'explique à 70% par un accroissement naturel (800000 naissances et 530000 décès par an environ) et à 30% par le vieillissement de la population (augmentation de 4,5 millions des 60 ans et plus, de 2,7 millions des 75 ans et plus et de 1 million des 85 ans et plus). Ce vieillissement de la population est amené à s'accélérer dans les années à venir, puisqu'en 2020 les plus de 60 ans représenteront 40% de la population contre 12% en 1900, 16% en 1950 et 20% en 2000. Les sujets de 85 ans et plus, qui ont les besoins de soins et d'accueil les plus importants, seront 2 millions en 2020, contre 200000 en 1950 et 1,2 millions en 2000.
L'espérance de vie à la naissance d'un enfant, calculée à partir des données de mortalité observée lors de son année de naissance, est passée en 100 ans de 45 à 75 ans chez l'homme et de 50 à 82 ans chez la femme. L'augmentation forte de l'espérance de vie dans la première partie du XXè siècle s'explique principalement par la réduction de mortalité infantile et de la mortalité des jeunes adultes, alors que l'augmentation plus lente observée ensuite et qui se poursuit actuellement s'explique essentiellement par une diminution de la mortalité aux âges élevés.
L'espérance de vie varie
- en fonction du sexe (la surmortalité masculine ne se réduira qu'après 2025 selon les dernières estimations)
- du niveau socio-économique
- du niveau éducatif
- du mode de vie (alcoolisme, tabagisme )
- de la pénibilité professionnelle. Ainsi explique-t-on que l'espérance de vie d'un professeur soit de 5 ans supérieure à celle d'un ouvrier non qualifié et qu'elle soit de 3 ans plus élevée en Midi-Pyrénées que dans le Nord-Pas-de-Calais.
Calculée à partir des chiffres de mortalité actuelle, l'espérance de vie à 60 ans a fortement progressé depuis 1900 (26 ans chez la femme et 20 ans chez l'homme actuellement contre 13 et 15 ans en 1900) et cette augmentation va se poursuivre (23 ans et 28 ans en 2020). Cette augmentation intéresse tout particulièrement les âges très élevés en France (comme au Japon), qui détient le record d'espérance de vie après 85 ans (6 ans et demie chez la femme en 2000 et probablement 7 ans et demie en 2020). Ainsi, si la France se situe au 8ème rang des pays européens en ce qui concerne la proportion des 65 ans et plus, elle est au premier rang en ce qui concerne les 85 ans et plus.
Espérance de vie sans incapacité
La classification de Wood définit :
- la déficience : atteinte d'un organe ou d'un système, le plus souvent par une maladie
- l'incapacité : réduction fonctionnelle (performance) de l'organe ou du système induite par une déficience
- le handicap ou désavantage : retentissement de l'incapacité sur les capacités d'adaptation à l'environnement et sur la qualité de vie du sujet.
La mesure de l'espérance de vie sans incapacité (indicateur de l'état de santé de la population cependant assez difficile à mesurer) montre que les années de vie gagnées aux âges élevés l'ont été largement (mais non totalement) sans incapacité sévère durant les dernières années. Dans toutes les tranches d'âge, les femmes sont davantage victimes d'incapacités que les hommes mais elles survivent davantage à leur incapacité. En conséquence, la population âgée dépendante, en particulier féminine, va s'accroître d'ici 2020, nécessitant de prévoir non seulement le développement des moyens d'hébergement collectif et d'aide au maintien à domicile, mais aussi d'amplifier la démarche de prévention des causes d'incapacité et de handicap chez les sujets âgés et très âgés.
IV.II Aspects socio-économiques
La plupart des hommes âgés sont mariés et la plupart des femmes âgées sont seules. A 65 ans, respectivement 74% des hommes et 40% chez des femmes sont mariés. La proportion de femmes veuves est 3 fois plus élevée que celle des hommes (14% contre 49%). Ceci s'explique par la surmortalité masculine et la différence d'âge entre les époux. L'isolement des personnes âgées résulte de plus de l'augmentation du chiffre des divorces lors des 20 dernières années. Cette solitude a une influence néfaste sur le risque d'institutionnalisation et sur le risque de pathologies (thymiques en particulier) et de décès.
Parmi les sujets de 60 ans et davantage, 3 millions habitent les communes rurales, le plus souvent dans des zones éloignées des réseaux de services et de soins tandis que les 5 autres millions vivent dans des communes urbaines, le plus souvent dans le centre ville.
Si la famille comporte souvent 4 générations, les personnes âgées vivent le plus souvent seules, de manière autonome. Ainsi le taux de sujets âgés institutionnalisés en maison de retraite, foyer logement ou dans des services de soins de longue durée est de 4,5% avant 80 ans, 15% entre 80 et 89 ans et de 36% après 90 ans. Malgré la séparation du lieu de vie, les relations intergénérationnelles restent fortes puisque près de 50% des personnes âgées apportent leur aide à leurs enfants et petits enfants (garde) alors que près de 50% reçoivent une aide régulière de la part de leurs enfants. En cas de dépendance, l'« aidant » naturel est le plus souvent la fille ou l'épouse. Chez ces sujets âgés dépendants, on estime que l'aide (psychologique, domestique, soins) est fournie par les aides professionnelles dans seulement 20% des cas contre 80% des cas par l'entourage. Si la situation d'aidant peut être valorisante, le médecin aura à veiller qu 'elle ne conduise pas à l'altération de sa qualité de vie ni à son épuisement progressif, à l'origine d'un rejet de la personne âgée aidée.
L'âge moyen de la retraite tend à être en baisse. Seuls 39 % des hommes âgés de 55 ans et 16% de ceux âgés de 65 ans font partie de la population active au recensement de 1990. Conjuguée à l'allongement de la vie, cette évolution explique que le financement des retraites par répartition (les actifs paient pour les retraités) est insuffisant et doit être complété par des systèmes de capitalisation (épargne individuelle dans des fonds de pension). Bien que la situation économique des sujets âgés se soit améliorée depuis les années 70, il existe des différences significatives selon le sexe, le niveau d'éducation et la zone géographique (les personnes âgées vivant en zones rurales ont les revenus les plus faibles).
V. PREVENTION DU VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE
- chez l'animal : la restriction calorique, inférieure à 70% de la ration ingérée spontanément et débutée juste après la maturation sexuelle, allonge la longévité d'animaux d'expériences (nématodes, insectes, rongeurs), et réduit l'incidence de certaines maladies telles que les cancers et les infections (en ralentissant la glycation des protéines et en réduisant les attaques radicalaires).
- chez l'Homme : la restriction calorique est délétère alors que le respect d'un poids idéal est un facteur de longévité.
* La prévention de la dénutrition
Les besoins alimentaires des sujets âgés doivent être considérés comme superposables à ceux d'adultes de même poids exerçant une activité comparable.
Une alimentation équilibrée, privilégiant les graisses végétales aux graisses animales, riche en fruits et légumes (apportant vitamines E, A, C et dérivés qui sont des molécules anti-oxydantes naturelles),
- permet de maintenir le poids idéal
- prévient la survenue des pathologies vasculaires
- réduit l'incidence de certains cancers (colon par exemple).
- surtout, prévient la survenue de la dénutrition, à l'origine
o de déficits immunitaires
o de complications infectieuses
Les réponses immunitaires sont fortement corrélées à l'état général de l'individu et notamment à son état nutritionnel. En effet, en cas d'agression, le système immunitaire est le lieu de synthèse protéique et de multiplications cellulaires intenses. Tout état de malnutrition (dénutrition protéino-énergétique, carences ou sub-carences en micronutriments) est responsable d'une diminution proportionnelle à l'intensité de la malnutrition de l'efficacité des réponses immunitaires (tant l'immunité spécifique à médiation cellulaire ou humorale que l'immunité non spécifique) qui réduit les défenses de l'organisme et prolonge donc la phase d'agression. C'est dire l'importance de la préservation d'un bon état général et notamment nutritionnel pour préserver le capital immunitaire des sujets âgés.
Néanmoins, la supplémentation de l'alimentation en vitamines anti-oxydantes (E, A, C) n'a pas d'intérêt démontré actuellement.
Le maintien d'une alimentation riche en calcium et d'activités physiques extérieures concourt à la prévention de la perte osseuse liée à l'âge. Un apport (si possible alimentaire) quotidien suffisant en calcium (1,2 à 1,5 g/j) et en vitamine D (800 U/j) réduit l'incidence des fractures ostéoporotiques fémorales.
La dénutrition sera dépistée par la mesure régulière du poids et de l'indice de masse corporelle, et par l'évaluation du risque de dénutrition en recourant au Mini Nutritional Assessment (MNA). Ce test multi-paramétrique comporte un questionnaire de dépistage, qui, s'il est anormal, est complété par un questionnaire d'évaluation globale du statut nutritionnel de la personne âgée. Le dosage de l'albumine plasmatique permet d'évaluer la sévérité de la dénutrition : des taux entre 30 et à 35 g/l traduisent une dénutrition légère et des taux inférieurs à 30 g/l une dénutrition sévère, devant faire l'objet d'un bilan étiologique.
* L'hygiène dentaire et des prothèses par le brossage après chaque repas
Le dépistage annuel et le traitement systématique des lésions bucco-dentaires (carie, maladie parodontale, lésions muqueuses, stomatite sous-prothétique en particulier) représentent des éléments majeurs de la prévention de la dénutrition du sujet âgé.
L'abstinence tabagique apporte des bénéfices dans la prévention de l'insuffisance respiratoire, des complications cardiovasculaires, des cancers (ORL, pulmonaires, et de la vessie en particulier) et de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).
L'activité physique régulière, adaptée et réévaluée en fonction des possibilités de la personne, associant des exercices d'endurance (marche), contre résistance (musculation), et d'équilibre, et privilégiant échauffement et récupération, s'oppose à de nombreux effets du vieillissement :
- elle maintient la masse et de la force musculaire et réduit le déclin lié à l'avancée en âge de l'aptitude physique, cette dernière étant limitée par la réduction avec l'âge de la fréquence cardiaque maximale.
- elle s'oppose à l'augmentation relative de la masse grasse et à l'intolérance au glucose par insulinorésistance.
- elle réduit le nombre mais aussi l'impact des facteurs de risque vasculaire (tabagisme, diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie), et s'accompagne d'une réduction de morbi-mortalité vasculaire.
- elle limite la perte osseuse (probablement en synergie avec les œstrogènes après la ménopause) et réduit le risque d'instabilité posturale et l'incidence des chutes chez le sujet âgé.
- elle améliore le fonctionnement cognitif et prévient la dépression (effets hypothétiques sur les opioïdes cérébraux, sur les processus attentionnels, l'estime de soi, le débit sanguin cérébral, action trophique neuronale )
- elle prévient les déséquilibres nutritionnels liés à l'âge en concourant à maintenir l'appétit des sujets âgés.
L'ensemble de ces effets explique que l'activité physique exercée sous contrôle médical améliore la qualité de vie et la longévité absolue et sans incapacité des personnes âgées.
Elle s'oppose aux effets des UV sur le revêtement cutané (prévention des cancers cutanés et de l'héliodermie) et oculaire (prévention de la cataracte et de la dégénérescence maculaire liée à l'âge).
L'approche préventive recommande de limiter l'exposition aux traumatismes sonores.
* La prévention de l'incontinence
La prévention primaire de l'incontinence chez la femme comporte
o le dépistage de l'incontinence urinaire occulte pendant les grossesses
o le contrôle de la prise de poids pendant les grossesses
o l'indication éventuelle d'une épisiotomie médio-latérale en fin d'accouchement
o la rééducation périnéale après la grossesse.
o la mesure des compétences sphinctériennes avant des opérations périnéales telles la cure d'un prolapsus afin de ne pas démasquer une incontinence au décours de l'intervention
o l'hormonothérapie substitutive post-ménopausique si possible
o la recherche des facteurs aggravants l'incontinence (diabète, troubles cognitifs, infection urinaire, diurétiques, inadaptation des lieux de vie).
* La stimulation intellectuelle
Une activité intellectuelle soutenue durant la vie entière réduit le risque d'atteinte des fonctions cognitives. Le dépistage et le traitement précoce des déficits sensoriels (cataracte, presbytie, presbyacousie) jouent un rôle majeur dans la conservation des activités intellectuelles et sociales.
L'intégration sociale influence positivement l'état de santé (réduction de l'incidence de pathologies telles que la dépression et la démence en particulier). Si ses mécanismes d'action restent encore mal connus, la présence d'un conjoint, d'amis ou de parents incite sans doute à une meilleure hygiène de vie et protège de la dépression.
Chez la femme, le traitement hormonal substitutif de la ménopause s'oppose à certains effets du vieillissement sur l'os (1,5 mg d'œstrogènes au minimum par voie sous-cutanée en post-ménopause immédiate et probablement moins à un âge plus avancé), la peau et les organes urogénitaux. Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogène (SERM) s'accompagnent d'effets osseux analogues. S'ils exposent au même risque thrombo-embolique et n'ont pas d'effet sur les manifestations du climatère, ils présentent l'avantage de ne pas être inducteurs de cancers du sein et de l'endomètre. Les effets potentiellement bénéfiques des œstrogènes et des SERM sur la sphère artérielle et sur les performances cognitives restent discutés.
Les capacités de réponse vaccinale sont maintenues chez le sujet âgé, même à 90 ans, mais leur efficacité est moins durable. Il est donc nécessaire de procéder à des rappels plus rapprochés (grippe : tous les ans ; pneumocoque tous les 5 ans ; tétanos-polio ou diphtérie-tétanos-poli si nécessaire tous les 10 ans).
L'obtention d'une pression artérielle systolique inférieure à 160 mm Hg et idéalement inférieure ou égale à 140 mm Hg, en particulier en présence d'autres facteurs de risque vasculaire (diabète) permet de réduire la morbi-mortalité par insuffisance cardiaque de 55%, par accident vasculaire cérébral de 35% et par maladie coronarienne de 25% chez les sujets âgés de 65 ans et davantage. Plusieurs études ont maintenant établi que le contrôle de la pression artérielle permet aussi de réduire l'incidence des démences (maladie d'Alzheimer, démences vasculaires et démences mixtes).
Le diabète insulino-dépendant qui touche 10% des sujets âgés de 65 ans et davantage est un modèle de vieillissement accéléré. Le contrôle glycémique authentifié par une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7 % et veillant à éviter à tout prix l'hypoglycémie, permet la prévention des complications vasculaires et améliore l'espérance de vie sans incapacité des sujets âgés diabétiques.
- Les statines : elles ont établi de manière indiscutable leur efficacité en prévention secondaire des pathologies vasculaires cardiaques, cérébrales et périphériques. Leur effet préventif à court terme, même en l'absence d'une franche élévation du LDL-cholestérol plasmatique, suggère qu'elles agissent non seulement en réduisant les lipides plasmatiques mais aussi en stabilisant la plaque d'athérome, et/ou via des propriétés anti-inflammatoires. Ainsi recommande-t-on d'instaurer une statine chez le sujet âgé en cas de localisation athéromateuse patente, même dans le cas où les anomalies lipidiques sont modérées, sous couvert d'une surveillance biologique des CPK (risque de rhabdomyolyse) et des transaminases. Une réserve demeure cependant après 75 ans, en raison de l'absence d'étude dans cette tranche d'âge.
- les anti-plaquettaires et anticoagulants :
On dispose actuellement d'un certain nombres de tests permettant le dépistage des troubles cognitifs chez le sujet âgé :
- le Mini Mental Test de Folstein (MMS) est un test simple, ne nécessitant pas de formation préalable, demandant 10 à 15 minutes et qui permet de mettre en évidence une atteinte des fonctions intellectuelles sans préjuger de son étiologie. Sa normalité se situe au delà de 24 pour un niveau moyen d'études (certificat d'étude).
- L'épreuve des 5 mots est une version écourtée du test de Grober et Buschke. Il s'agit d'une épreuve essentiellement mnésique mesurant la qualité de codage de l'information, le rappel libre et le rappel aidé d'indices (rappel indicé) et différé. Le test est normal en cas de rappel total (libre et indicé) supérieur à 8. L'absence de récupération de l'information par l'indiçage est fortement suspecte de démence.
- L'échelle 4-IADL (de 0 si le sujet est autonome à 4 s'il est totalement dépendant) teste la capacité à utiliser le téléphone, à utiliser les moyens de transport, à gérer son budget et la responsabilité pour la prise des médicaments.
L'utilisation conjointe de ces 3 tests permet de façon rapide de dépister les patients présentant un risque de démence et de les orienter vers une consultation spécialisée :
o Quand ces 3 tests sont considérés comme anormaux (MMS £ 24, 5 mots £ 8, IADL ³ 1), une démence doit être suspectée et une consultation spécialisée envisagée rapidement.
o Quand la plainte mnésique est confirmée par l'entourage, en l'absence de retentissement sur les activités quotidiennes (IADL = 0), et quand le déficit mnésique est objectivé par les 5 mots (score £ 8) alors que le MMS est ³ à 24, une démence débutante est suspectée et justifie une consultation spécialisée dans un délai de 3 et 6 mois pour authentifier une démence débutante ou un déficit cognitif léger (MCI pour Mild Cognitive Impaiment). Ce dernier est prédictif du risque de démence puisque 10 à 15 % des patients atteints de MCI évoluent vers une démence dans l'année qui suit le diagnostic (contre 1 à 2 % dans la population générale).
o En cas de plainte mnésique, quand le MMS est ³ à 24, les 5 mots ³ à et l'IADL = 0, la suspicion de démence est faible et un bilan de contrôle est réalisé tous les 6 mois.
o d'établir le diagnostic positif et étiologique de la démence
o d'évaluer son stade évolutif et son retentissement sur l'état de santé et les actes de la vie quotidienne
o d'instaurer un traitement à visée cholinergique par inhibiteur de l'acétylcholinestérase (associé ou non à d'autres traitements tels que la vitamine E, les anti-glutamate etc ). Ce traitement anticholinestérasique, qui ralentit l'évolution de l'affection, est indiqué dans les formes légères (MMS entre 21 et 24 ou 26 en cas de niveau socio-culturel élevé), modérées (MMS entre 16 et 20) ou modérément sévères (MMS entre 10 et 15) de la maladie d'Alzheimer.
Le suivi sera assuré par le médecin généraliste mensuellement et par le spécialiste (gériatre, neurologue ou psychiatre) tous les 6 mois.
Dans la population générale, des symptômes dépressifs existent chez environ 15 % des sujets de plus de 65 ans, tandis que la prévalence des états dépressifs majeurs est de l'ordre 3 %. La dépression est souvent méconnue et sous-diagnostiquée en raison de son mode de présentation le plus souvent atypique (plaintes somatiques ou troubles cognitifs au premier plan) ou paucissymptomatique. Quand des affects dépressifs apparaissent après 70 ans chez un sujet sans passé dépressif, ils peuvent constituer les premiers symptômes d'une démence. La dépression du sujet âgé s'accompagne souvent d'idées suicidaires et quand elle se complique ou se manifeste par une tentative suicidaire, cette dernière est plus souvent un acte réussi.
Il est possible de réduire le retentissement de la dépression, et en particulier les suicides chez les sujets de 65 ans et plus en recourant à des actions préventives collectives :
q dépistage systématique de la dépression en cabinet de médecine générale à l'aide d'échelles telles que la Geriatrics Depression Scale (GDS et mini-GDS)
q développement de consultations et de services de psychogériatrie où la dépression sera dépistée et les patients traités et suivis
q amélioration des conditions de vie des sujets âgés par des mesures d'aide individuelle, familiale et sociale
* Rechercher et traiter l'insuffisance cardiaque
En marge du traitement diurétique, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et certains béta-bloquants (carvédilol, bisoprolol, et d'autres à venir), sous couvert du respect de leurs contre-indications et d'une surveillance étroite de leur tolérance, permettent d'améliorer l'état fonctionnel des patients insuffisant cardiaques et d'allonger leur espérance de vie.
Les recommandations actuelles de dépistage du cancer du sein sont de réaliser une mammographie annuelle ou au moins bi-annuelle jusqu'à 75 ans, et bi-annuelle ou au moins tous les 3 ans ensuite sans limitation d'âge pour les femmes ayant une espérance de vie estimée à plus de 4 ans.
Réalisée de façon annuelle, la recherche de sang dans les selles permettrait de réduire la mortalité par cancer colorectal de 30%. Ce test de dépistage doit être réservé aux sujets âgés chez lesquels une coloscopie et éventuellement un geste chirurgical sont réalisables.
Le toucher rectal régulier, complété par un dosage du PSA en cas de suspicion de cancer de la prostate, est recommandé après 50 ans.
L'approche préventive recommande - d'inclure le dépistage de la déficience auditive dans l'examen médical périodique, et - le port de prothèses auditives, en cas de besoin.
La protection vis-à-vis de l'exposition aux rayons ultra-violets réduit le risque de cataracte et de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). L'équilibration de la glycémie et l'abstinence vis-à-vis du tabac préviennent la DMLA. La baisse de l'acuité visuelle, parce qu'elle expose au risque de chute et de désocialisation et parce qu'elle retentit sur la qualité de vie, doit être dépistée et traitée chez le sujet âgé. Quand un traitement chirurgical de la cataracte est indiqué, la technique de référence est la phaco-émulsification avec mise en place d'un implant dans le sac capsulaire, pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale. La photothérapie dynamique [un laser infra-rouge excite un produit photosensibilisant (la vertéporfine, Visudyne) couplé à des LDL, qui se fixe dans les néo-vaisseaux riches en récepteurs aux LDL et provoque en présence d'oxygène une occlusion vasculaire] s'adresse uniquement aux formes exsudatives de DMLA.
L'évaluation permet le dépistage et la prise en charge adaptée des sujets à risque de chute
La prévention de la chute requiert :
- le dépistage et le traitement des pathologies oculaires, cochléo-vestibulaires et neuro-génératives
- le dépistage et le traitement des affections podologiques (cors, callosités), articulaires (coxarthrose, gonarthrose), ophtalmologiques
- la prudence vis-à-vis de l'utilisation des psychotropes (benzodiazépine en particulier) et des hypotenseurs
- la prévention de la dénutrition
- le maintien d'activités physiques (prévention de la sarcopénie et maintien de l'aptitude physique)
- la rééducation des troubles de l'équilibre
- l'adaptation de l'environnement aux capacités du sujet
La polypathologie, la polymédicamentation, et les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques accompagnant l'avancée en âge expliquent que la iatrogénie est fréquente et grave chez le sujet âgé. Elle devra donc être suspectée plus systématiquement chez le sujet âgé, en particulier en cas de perte de connaissance brève ou prolongée, de chute, de ralentissement idéomoteur, de confusion, d'hypotension orthostatique, de troubles cognitifs, digestifs ou métaboliques (hyponatrémie, dyskaliémies, insuffisance rénale ). Sa prévention repose sur le respect des règles de prescription chez le sujet âgé, c'est-à-dire
- l'adaptation du traitement :
- au poids
- à la clairance de la créatinine mesurée ou estimée à l'aide de la formule de Cockcroft